На главнуюНаписать намКарта сайта

Публікації

Розриви і розшарування стінки аорти у хворих на синдром Марфана

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Ключові слова: синдром Марфана, розриви і розшарування стінки аорти, етіологія, патофізіологія, клініка, діагностика, лікування 
 
Резюме. У статті представлені сучасні погляди на проблему розривів і розшарування стінки аорти у хворих на синдром Марфана. Описана роль еластичних волокон і трансформуючого фактору росту β у виникненні розшарування стінки аорти, значення відображення пульсової хвилі в аорті. Наведено статистичну інформацію ураження різних відділів аорти у хворих на синдром Марфана. Подані сучасні рекомендації з медикаментозного та хірургічного лікування розшарування і розривів аорти.


     Розриви та розшарування стінки аорти залишаються актуальною проблемою. Вони є основною і найчастішою причиною смерті у хворих на синдром Марфана (СМ) .
        Прогресуюча ектазія висхідної аорти у хворих на СМ, що призводить до формування аневризми аорти, фатального розриву аорти або розшарування її стінки. Рання діагностика та своєчасне лікування судинних ускладнень у цих хворих є надзвичайно важливим і значно покращує тривалість життя (Pratt B., Curci J., 2010).
 
      Синдром Марфана – це генетичне захворювання, успадковане за автосомно-домінантним типом з характерним ураженням серцево-судинної системи, скелету та очей. В основі СМ є дефект гена фібриліну-1 (fibrillin 1, FBN1), який кодує білок позаклітинного матриксу, що входить до складу еластичних волокон.

Недостатність FBN1 у мишей є загальноприйнятою моделлю СМ, що повторює серцево-судинний фенотип, показує дегенеративні зміни в середньому шарі стінки аорти, іноді з виникненням запальних інфільтратів, розширення або розшарування її. Другий ген СМ визначений недавно як трансформуючий фактор росту β (TGF-β) (Ali R Keramati, 2010; Yu Wang, 2010).
 
typy anevryzm      Еластичні волокна – один з найважливіших елементів стінки аорти. Механічна або функціональна недостатність еластину в стінці аорти сприяє формуванню аневризми і розшаруванню стінки.

Роль патології еластину і еластичних волокон в розшаруванні аорти (РА) має важливе значення, особливо у пацієнтів з СМ. Доведено, що підвищення рівня (TGF-β) сприяє схильності стінки аорти до розшарування (на рисунку зліва зображено основні типи аневризм).  Препарати, які пригнічують TGF-β можуть бути корисним у скороченні ризику РА у пацієнтів з СМ (Pratt B., Curci J., 2010).
 
Захворювання, асоційовані з аневризмою грудного відділу аорти і розшаруванням стінки називали кістозним медіа некрозом, але цей термін є неточним, оскільки  хвороба не є пов'язана з некрозом аорти або формуванням кіст.

Точніший термін «медіа дегенерація» характеризується тріадою змін:
-   втратою гладком’язових клітин (як правило ділянки, а не повна втрата),
-   фрагментацією або втратою еластичних волокон
-  збільшенням протеогліканів.

Хоча термін «медіа дегенерація» був описаний як незапальне захворювання, сучасні дослідники вказують на наявність запальної інфільтрації клітин (ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/ SVM Guidelines, 2010).
 
Встановлено, що запалення в стінці аорти відіграє важливу роль у прогресуванні розшарування аорти у хворих на СМ. У хворих знаходять Т-лімфоцити, В-лімфоцити та макрофаги у медії і адвентиції аорти (особливо навколо vasa vasorum). Існує подібність запальних змін у стінці аорти при СМ і гігантоклітинному артеріїті та артеріїті Такаясу. Патогістолоічні дослідження показують, що Т-лімфоцити проникають у стінку аорти через активацію ендотеліальних клітин у vasa vasorum, а не через ендотелій інтими аорти. Встановлено, що імунний медіа аортит може брати участь у патогенезі аневризми висхідного відділу аорти у хворих на СМ, що пов’язано з запальним інфільтратом у середньому шарі аорти (Rumin He. et al., 2008).
 
У хворих на СМ з аневризмою аорти спостерігаються локальні або глобальні відображення пульсової хвилі в аорті. Для їх виміру використовують ехокардіографію і магнітно-резонансну томографію з контрастуванням, щоб визначити центральний тиск, тип течії хвилі, локальний і глобальний коефіцієнти відображення. Раннє повернення відображених хвиль підвищує систолічний тиск і створює додаткове навантаження на серце і великі судини.

Ці хвилі відображення розглядають як один з важливих факторів, що визначають центральний артеріальний тиск і можуть сприяти розвитку дилатації аорти і її розриву. Збільшення довжини аорти, з одного боку і збільшення жорсткості стінки аорти з іншого сприяють посиленню хвиль відображення. Досліджено зв'язок між важкістю серцево-судинного фенотипу у хворих на СМ і типом FBN1 мутації. Також існує кореляція між показниками жорсткості стінки аорти і типом FBN1 мутації, але FBN1 генотип не єдиним фактором, що визначає жорсткість стінки аорти (De Backer J., 2009; Segers P., et al., 2006).
 
Ураження аорти при СМ реєструють у 65–100 % випадків. В значній кількості випадків (6–9 %) РА, зустрічається у молодому віці з локалізацією розшарування в проксимальному відділі аорти. Спадковий дефект сполучної тканини призводить до ураження серцево-судинної системи, а саме:

- дилатації синусів Вальсальви,
- аортальної регургітації,
- аневризми аорти,
- пролапсу мітрального клапана (Siepe M., 2009).
 
Найчастіше розширюється ділянка синуса Вальсальви (56,9%) або висхідної частини аорти (63,6 %), причому навіть значна дилатація перебігає безсимптомно. Іноді відзначають біль за грудниною при фізичному навантаженні, пов’язаний з рефлексом із перерозтягнутої аортальної стінки. Достовірна діагностика дилатації синуса Вальсальви можлива при проведенні ехокардіографії.

Рентгенологічне дослідження малоінформативне через деформацію грудної клітки, що приводить до зміни позиції аорти і тіні серця щодо хребта. За даними Осовської Н.Ю. (2009) у молодих пацієнтів (15–25 років) із СМ ширина кільця аорти була достовірно більшою, ніж у групі контролю, а також втричі частіше спостерігалася аневризма синусів Вальсальви.

Аневризма синуса Вальсальви до прориву не викликає гемодинамічних порушень і зазвичай є випадковою знахідкою при ехокардіографічному дослідженні. Некоронарний синус ушкоджується в 26% і зазвичай проривається в праве передсердя. Лівий коронарний синус ушкоджується в 5% випадків. Ехокардіографія дозволяє візуалізувати вибухання одного або декількох синусів у парастернальній проекції по короткій вісі на рівні аортального клапана та турбулентний потік крові в тій камері, в яку відбувся прорив аневризми (Martin G., 2008; Осовська Н. Ю. 2008; Siepe M., 2009).
 
Разом з аневризмою синуса Вальсальви при синдромі Марфана можуть спостерігатися аневризми висхідної частини аорти, дуги, рідше – низхідної частини аорти і черевного відділу аорти. Ураження саме аорти при синдромі Марфана визначає прогноз і тяжкість захворювання в основної частини хворих. Серед дорослих пацієнтів прогноз для життя є несприятливим.

Смерть настає
у половини хворих з СМ серед осіб чоловічої статі до 40-річного віку, а серед жінок – до 50-річного.

Критичні періоди життя, в які існує високий ризик розриву аневризми – це вік від 15 до 18 років і від 40 до 45 років. Близько половини РА зустрічається у вагітних віком більше 40 років: частіше – в третьому триместрі; рідко – в ранній післяпологовий період. Причини розвитку РА у цієї категорії хворих до кінця не з’ясовані, значення надають збільшенню об’єму крові, серцевого викиду і підвищенню артеріального тиску. Особливо високий ризик РА у жінок із СМ під час вагітності. Іноді діагноз СМ встановлюється після діагностики РА у післяпологовому періоді (Осовська Н. Ю. 2009; Зильбер А.П., 1999).
 
Класичні рекомендації з лікування СМ передбачають:

- зміни способу життя, включаючи помірні обмеження фізичної активності;
- профілактика ендокардиту;
- регулярна візуалізація аорти;
- прийом медикаментів;
- профілактична заміна висхідної аорти.

Сьогодні немає великих, рандомізованих контрольованих клінічних досліджень щодо використання медикаментозної терапії у хворих на СМ. Незважаючи на це, використовують чотири групи препаратів, щоб затримати або профілактувати РА:

- β-блокатори, антагоністи кальцію,
- інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту,
- блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (Stuart Alan Graham, 2007).
 
Результати клінічних спостережень вказують на те, що раннє хірургічне втручання на аорті у випадку РА значно продовжує життя хворим і профілактує ускладнення. У табл. 1 наводимо Європейські рекомендації щодо показів до оперативного лікування хворих на РА.

Таблиця 1
 
Вимоги до оперативного втручання з приводу РА у хворих на СМ, ESC Guidelines 2010
 
Показники
Клас а
Рівень b
Пацієнти повинні бути прооперовані, якщо максимальний діаметр кореня аорти:
 
• > 50 мм
I
Cc
• 46-50 мм якщо:
 
- Сімейний анамнез розшарування аорти або
I
C
- Прогресивна дилатація аорти > 2 мм рік, яке 
підтверджується повторним вимірюванням або
I
C
- Важка аортальна чи мітральна регургітація або
I
C
- Бажання завагітніти
I
C
• Показом до операції є коли інші частини аорти
> 50 мм або дилатація прогресує
IIa
C
a – клас рекомендації
b – рівень доказів
с – керівні принципи Європейської асоціації кардіологів для клапанної хвороби серця є суворіші та рекомендують тільки один діаметр аорти (45 мм) незалежно від інших результатів
 

Популяційні зміни аортального клапана і висхідного відділу аорти є сталими з низьким ризиком і тривалою роботою після оперативного втручання (оперативна смертність 1,5% на планові операції та 11,7% – на ургентні). П'яти і десятирічне виживання складає 84% і 75% відповідно. При синдромі Марфана ризик повторного розшарування та рецидивуючих аневризм значно вищий, ніж у разі хвороб аорти іншої етіології.

У пацієнтів з анатомічно нормальними клапанами, в яких недостатність пов'язана з розширенням кільця або розшаруванням, клапан-зберігаючі операції з заміною кореня аорти на протез Dacron з реімплантацією коронарних артерій у протез (методика David’s) або реконструкції кореня аорти (методика Yacoub’s) тепер стали кращими хірургічними процедурами. Аортальна регургітація є найчастішим ускладненням, яка вимагає повторної операції у 20% пацієнтів після десяти років. Довгострокових результатів клапан-зберігаючих операцій із заміни кореня аорти при синдромі Марфана все ще невідомо.
 
Основним оперативним втручанням, яке застосовується сьогодні є операція вперше описана у 1968 році двома хірургами Hugh Bentall і A. De Bono (заміна аортального клапана, синуса аорти і висхідної аорти). Штучні клапани серця можуть зношуватися або вимагають антикоагулянтів. Часто у хворих з СМ виявляють нормальний аортальний клапан, що є показом до клапанозберігаючих операцій. Є декілька повідомлень про короткостроковий успіх після ендоваскулярного стентування грудної частини низхідної аорти. Встановлення стента у хворих на синдром Марфана не рекомендується оскільки ризик звичайного відкритого хірургічного втручання є мінімальним (ESC Guidelines, 2010).

Таким чином, розриви і розшарування стінки аорти у хворих на СМ залишаються актуальною проблемою сучасної кардіології та кардіохірургії. Пошук нових методів діагностики та лікування є основним завданням, яке буде сприяти кращому розумінню механізмів виникнення розривів і розшарувань та дасть можливість лікарям проводити профілактику цих станів у хворих на СМ.
 
Література
 
1. Зильбер А.П., Шифман Е.М., Егорова И.М., Кузьмина Л.А. (1999) Синдром Марфана и беременность: аспекты интенсивной терапии, анестезии и реанимации. Вестник интенсивной терапии, 2:19-22.
 
2. Кравченко І.М., Сітар Л.Л., Федонюк Л.Я., Захарова В.П. (2007) Аневризми висхідної аорти та аортальна недостатність при синдромі Марфана: проблеми хірур-гічного лікування та морфології. Клінічна анатомія та оперативна хірургія, 4: 58-61.
 
3. Кузик Ю.І. (2008) Розшаровуючі аневризми аорти та гостра коронарна недостатність: особливості диференційної діагностики. Український кардіологічний журнал, тези ІX Міжнародного конгресу кардіологів, 2:102-107.
4. Осовська Н. Ю. (2008) Аналіз структурно-функціональних показників серця у пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями. Укр. мед. часопис, 4:54-58.
 
5. Осовська Н.Ю., Кавацюк О.О. (2009) Етіологічні чинники та структурні особливості аневризми аорти у пацієнтів різного віку. Український кардіологічний журнал, 4: 18-23.
 
6. Ситар Л.Л., Кравченко И.Н., Антощенко А.А. и др. (2002) Диагностика и хирургическое лечение травматической аневризмы грудной части аорты. Укр. кардіол. журн., 3:51-54.
 
7. ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. (2010) Circulation, 121: 266-369.
 
8. De Backer J. (2009) Cardiovascular characteristics in Marfan syndrome and their relation to the genotype. Verhandelingen - Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België, 71(6): 335-371.
 
9. R. Erbel (Chairman), F. Alfonso, C. Boileau et al. (2001) Diagnosis and management of aortic dissection (Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology). European Heart Journal, 22: 1642–1681.
 
10. Ernst Weigang, Christoph A Nienaber, Tim C Rehders et al. (2008) Management of Patients With Aortic Dissection. Dtsch Arztebl Int, 105: 639-645.
 
11. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010) (2010). European Heart Journal, 10: 19-20.
 
12. John Pepper, John Chan, Jemyrr Gavino, et al. (2010) External aortic root support for Marfan syndrome: early clinical results in the first 20 recipients with a bespoke implant. Journal of the Royal Society of Medicine, 103: 370-375.
 
13. Isselbacher EM, Eagle KA, Zipes DP, et al. (1997). Diseases of the aorta. In Braunwald E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine (5th ed.). Philadelphia: WB Saunders. pp. 1546–1581. 
 
14. Keramati Ali R, Sadeghpour Anita, Farahani Maryam M, et al. (2010) The non-syndromic familial thoracic aortic aneurysms and dissections maps to 15q21 locus. BMC Med Genet., 11: 143.
 
15. Klein D.G. (2005) Thoracic aortic aneurysms. J. Cardiovasc. Nurs., 20(4):245-250.
 
16. Martin G. Keane, Reed E. Pyeritz. (2008) Medical management of Marfan syndrome. Circulation, 117: 2802-2813.
T Paul Tran, Ali Khoynezhad (2009) Current management of type B aortic dissection. Vasc Health Risk Manag., 5: 53-63.
 
17. Pratt B, Curci J. (2010) Arterial elastic fiber structure. Function and potential roles in acute aortic dissection. The Journal of cardiovascular surgery, 51(5): 647-656.
 
18. Rakesh K Sharma, Donald J Voelker, Rajiv K Sharma, et al. (2010) Coronary computed tomographic angiography (CCTA) in community hospitals: “current and emerging role. Vasc Health Risk Manag., 6: 307-316.
 
19. Rumin He, Dong-Chuan Guo, Wei Sun, et al. (2008) Characterization of the inflammatory cells in ascending thoracic aortic aneurysms in patients with Marfan syndrome, familial thoracic aortic aneurysms and sporadic aneurysms. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 136(4): 922-929.
 
20. Segers P.,  De Backer J., Devos D. et al. (2006) Aortic reflection coefficients and their association with global indexes of wave reflection in healthy controls and patients with Marfan's syndrome. American Journal of Physiology - Heart and Circulatory Physiology, 290(6): 2385-2392.
 
21. Siepe M., Loffelbein F. (2009) The Marfan syndrome and related connective tissue disorders. Med. Monatsschr. Pharm., 32:213.
 
22. Stuart Alan Graham, Williams Andrew (2007) Marfan's syndrome and the heart. Archives of Disease in Childhood, 92(4): 351-356.
 
23. Suziku Toru, Hirohisa Katoh, Ryozo Nagai (1999). Biochemical diagnosis of aortic dissection: from bench to bedside. Japanese Heart Journal, 40(5): 527-534.
 
24. von Kodolitsch Y, Nienaber C, Dieckmann C, et al. (2004). Chest radiography for the diagnosis of acute aortic syndrome. Am J Med., 116(2): 73-77.
 
25. Yu Wang, Hafid Ait-Oufella, Olivier Herbin, et al. (2010) TGF-β activity protects against inflammatory aortic aneurysm progression and complications in angiotensin II–infused mice. J Clin Invest., 120(2): 422–432.
 

Автор: Жураєв Р.К.


<<<

Нове в хворобах

Нове в словничку


Словничок термінів

УсіАБВГҐДЕЄЖЗІЇЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЩЮЯ

Групи генетичних хворіб

Хвороби обміну білків    Аутосомно-домінантні хвороби    Аутосомно-рецесивні хвороби    Захворювання щеплені з Х хромосомою    Полігенні хвороби    Хвороби обміну вуглеводів    Хвороби обміну ліпідів    Хромосомні синдроми