На главнуюНаписать намКарта сайта

Публікації

Синдром Марфана: нові критерії діагностики, їх інформативність (частина перша)

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Ключові слова:
синдром Марфана, діагностичні критерії, родинні історія, аневризма аорти, системна оцінка, ураження очей.

Резюме:  Досліджено діагностичні критерії у 44 хворих на синдром Марфана (СМ): 27 чоловіків і 17 жінок, віком від 18 до 70 років. Оцінено їх діагностичну цінність та інформативність залежно від наявності чи відсутності сімейної історії.

Встановлено, що у 24 хворих (54,5%) була відсутня родинна історія СМ, а у 20 (45,5%) – родинна історія була присутня. Розшарування аорти було виявлено у всіх прооперованих хворих. Системна оцінка була позитивною у 28 (63,6%) хворих, причому більшість хворих 15 (75%) була з родинною історією. Середній показник системної оцінки склав 8,02±3,57.

Встановлено, що ектопія кришталиків була у 33,3% хворих на СМ з наявною родинною історією і у 8,3% хворих з відсутньою родинною історією. Міопія зустрічалася у 17,2% хворих з родинною історією, а гіперметропія частіше траплялася у хворих з відсутньою родинною історією.

Синдром Марфана (СМ) генетичне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням серцево-судинної системи, скелету та очей [9,1].
 

Встановлення діагнозу СМ є складним завданням для клініциста і базується на:
 
  • - клінічній діагностиці


До 2010 року лікарі користувалися діагностичними критеріями Ghent nosology (1996), що базувалися на розподілі клінічних ознак на «великі» і «малі» критерії за ураженими органами і системами [3, 8].

Критерії Ghent nosology довели свою діагностичну цінність, оскільки нові молекулярні методи, виявили FBN1 мутації у 97% пацієнтів із СМ, діагноз яким був встановлений за критеріями Ghent nosology [7]. Разом з тим критерії Ghent nosology були піддані критиці за недостатнє врахування залежності критеріїв від віку пацієнта, характеру деяких клінічних симптомів, за включення досить неспецифічних антропометричних проявів.

У зв’язку з особливостями перебігу захворювання деякі з діагностичних критеріїв не були в достатній мірі перевірені. Окрім того, якщо діагноз СМ був встановлений невчасно або неправильно – це перешкоджало нормальному життю пацієнта, вело до погіршення якості його життя і було причиною психосоціальних навантажень [5].
 
Автори критеріїв Ghent nosology без сумніву спробували врахувати той факт, що деякі люди з ектопією кришталика, скелетними проявами і навіть FBN1 мутацією мають нижчий серцево-судинний ризик (тобто ризик ураження аорти), ніж це присутньо в класичному СМ.

У критеріях Ghent nosology, недостатньо було інформації про те, як ризик серцево-судинних ускладнень залежить від «великих» в порівнянні з «малими» скелетних проявів. З іншого боку, критерії не давали можливості встановити діагноз СМ у осіб з типовою ектопією кришталика і ектазією аорти на рівні синусів Вальсальви, коли в них відсутні «малі» скелетні прояви або шкірні стрії [2, 6].

Тому у 2010 році були запропоновані нові міжнародні критерії діагностики СМ revised Ghent nosology (табл. 1).

Таблиця 1

 
Переглянуті діагностичні критерії синдрому Марфана і подібних станів

(revised Ghent nosology, 2010)
 
За відсутності родинної історії:
 
За наявності родинної історії:
 
ЕК + родинна історія СМ (одному з членів родини (батьки, діти або сибси) встановлений діагноз СМ за 1-4 п. вищезазначених критеріїв) = діагноз СМ.
 

* Повинні бути виключені ознаки, які вказують на SGS, LDS, vEDS і проведено відповідне альтернативне генетичне тестування (TGFBR1/2, сироватковий колаген, COL3A1 та інші обґрунтовані генетичні тестування за наявності показань).
 
Нові критерії ключову увагу надають ураженню серцево-судинної системи, а ектазія аорти або розшарування її стінки та ектопія кришталика є найважливішими клінічними ознаками.

Інші серцево-судинні й очні прояви,
ураження органів і систем (скелет, тверда мозкова оболонка, шкіра, легені) зібрані в «системну оцінку симптомів і тестів хворого на СМ» (табл. 2), яка допомагає встановити діагноз за наявності ураження аорти, але за відсутності ЕК.

Таблиця 2
 
Системна оцінка симптомів і тестів хворого на синдром Марфана та подібних станів*

(Bart L. Loeys, et al., 2010)
Ознака
Бали
Тест великого пальця і тест зап’ястя

 
3
Тест великого пальця або тест зап’ястя
 
1
Килеподібна деформація грудної клітки
 
2
Воронкоподібна деформація грудної клітки або асиметрія грудей
 
1
Вальгусна деформація стопи
 
2
Плоскостопність
 
1
Пневмоторакс
 
2
Ектазія твердої мозкової оболонки
 
2
Протрузія вертлюжних впадин
 
2
Співідношення вехнього сегменту до нижнього >0,85 і різниця між розмахом рук і зростом більше >1,05 см
 
1
Сколіоз або кіфоз
 
1
Зменшення розгинання ліктьових суглобів (кут <170°)
 
1
3 з 5 лицевих ознак
(доліхоцефалія, косою вниз очні щілини, енофтальм, ретрогнатія і гіпоплазія виличної кістки)
1
Шкірні стрії
 
1
Міопія
 
1
Пролапс мітрального клапана
 
1

* Максимальна сума за системною оцінкою 20 балів (табл. 4). Якщо сума балів ≥7, то це є діагностичним критерієм для встановлення діагнозу СМ.
 
Експерти очікують, що критерії 2010 revised Ghent nosology можуть частково затримувати встановлення діагнозу СМ. Разом з цим такі діагностичні критерії знизять ризик встановлення передчасного або помилкового діагнозу, полегшить обговорення ризиків і рекомендацій з лікування і є легшими у застосуванні [2].
 
МЕТА РОБОТИ

Дослідження діагностичних критеріїв у хворих на СМ і оцінка їх діагностичної цінності та інформативності залежно від наявності чи відсутності сімейної історії.
 
ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
 
Обстежено 44 хворих на СМ
  • - 27 чоловіків – 61,4%, 17 жінок – 38,6%
  •  
  • - віком від 18 до 70 років (середній вік – 41,2±14,6).

Більшість хворих (33) були прооперовані з приводу аневризми висхідного відділу аорти з заміною висхідної аорти і аортального клапана (операція Бенталла). Середній вік на момент операції 38,1±12,6 р.

Усім хворим проводилося детальне клінічне обстеження для визначення виду деформації скелету. Вивчали:
 
  • - зміни черепа, грудної клітки, кінцівок, суглобів
  •  
  • - сколіозу
  •  
  • - арахнодактилії
  •  
  • - кінської стопи
  •  
  • - доліхоцефалії
  •  
  • - лицевих ознак
  •  
  • - готичного піднебіння
  •  
  • - «зім’ятих» вушних мушлів
  •  
  • - підвищеної еластичності вушних мушлів
  •  
  • - нестабільності суглобів
  •  
  • - вальгусної деформації стопи
  •  
  • - плоскостопності.
  •  
Визначали наступні антропометричні показники:

  • - зріст (вертикальним зростоміром у см);
  •  
  • - масу тіла (за допомогою електронної ваги у кг);
  •  
  • - площу поверхні тіла
за формулою Дубойса в м? = 0,007184xH^0,725xW^0,425, де

- H зріст в см,

- W маса тіла в кг;
  • - розмах рук;
  •  
  • - різницю між розмахом рук і зростом (сантиметровою стрічкою);
  •  
  • - розмір кисті (відстань між проекцією шилоподібної кістки на протязі 3-ої п’ясткової кістки до дистальної точки нігтьової фаланги 3-го пальця);
  •  
  • - співвідношення кисть/зріст;
  •  
  • - розмір стопи (відстань між п’яткового горбка до кінця нігтьової фаланги 2-го пальця);
  •  
  • - співвідношення стопа/зріст;
  •  
  • - довжину вказівного пальця;
  •  
  • - нижній сегмент (відстань від лобка до підлоги);
  •  
  • - верхній сегмент (різниця між зростом і нижнім сегментом).

Крім того визначали:

  • - співвідношення верхнього сегменту до нижнього;
  •  
  • - розгинання ліктьових суглобів;
  •  
  • - тест великого пальця (великий палець вкладається впоперек долоні) і зап’ястя (пацієнт охоплює зап’ястя мізинцем і великим пальцем).
  •  
Хворим проводили:

  • - аускультацію серця
  •  
  • - тонометрію
  •  
  • - клінічні та біохімічні дослідження крові та сечі,
  •  
  • - електрокардіографію.
  •  
  • - ЕхоКГ проводили на апараті Vivid 3 Expert, 2005 (фірми GE Healthcare) з використанням датчика частотою 3-5 МГц.
  •  
Вимірювали розмір:

  • - правого шлуночка (ПШ),
  •  
  • - міжшлуночкової перегородки (МШП),
  •  
  • - лівого шлуночка (ЛШ),
  •  
  • - стінки ЛШ,
  •  
  • - лівого передсердя (ЛП),
  •  
  • - фракцію викиду (ФВ), час прискорення і Δp max.

Вимірювання грудної аорти не оперованим хворим проводилося з парастернального доступу по довгій осі під час систоли, відповідно до ухвалених стандартів Американського товариства ехокардіографії [10] на рівні фіброзного кільця аортального клапана, синусів Вальсальви, найширшого місця висхідного відділу, поперечного відділу дуги аорти і низхідного відділу аорти.

Для розрахунку Z-Score використовували формулу Корнелла
  • Z = (розмір аорти на рівні синусів Вальсальви у см мінус передбачуваний розмір аорти в см)/0,18  в осіб до 20 років;
  •  
  • Z=(розмір аорти на рівні синусів Вальсальви в см мінус передбачуваний розмір аорти в см)/0,24    в осіб 20-40 років
  •  
  • Z=(розмір аорти на рівні синусів Вальсальви у см мінус передбачуваний розмір аорти в см)/0,37    в    осіб старше 40 років.
  •  
Передбачуваний розмір аорти вираховували за формулою:

  • AR=1,02+0,98*BSA для осіб до 20 років (де AR – передбачуваний розмір аорти у см, BSA – площа поверхні тіла у м2);
  •  
  • AR=0,97+1,12*BSA для осіб 20-40 років
  •  
  • AR=1,92+0,74*BSA для осіб старше 40 років.

Пацієнтам проводили діагностику органа зору:

  • - візометрія (проектор знаків)
  •  
  • - авторефрактокератометрія (авторефракометр NIDEK ARK-700)
  •  
  • - тонометрія (безконтактний тонометр Canon TX-10)
  •  
  • - біомікроскопія (щілинна лампа ЩЛ-2Б)
  •  
  • - офтальмоскопія
  •  
  • - статична комп’ютерна периметрія (комп’ютерний периметр Oculus Centerfield)
  •  
  • - конфокальна лазерна скануюча офтальмоскопія (HRT II)
  •  
  • - тест Норна(флюоресцеїнові стрічки)
  •  
  • - тест Ширмера.

Статистичну обробку отриманих даних проводили із застосуванням пакету статистичних програм «STATISTICA for Windows» (версія 7,0).
 
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
 
У 24 хворих (54,5%) була відсутня родинна історія СМ, а у 20 (45,5%) – родинна історія була присутня. Під родинною історією розумілося наявність родича (батьки, діти або сібси), який хворий або має ознаки СМ за 1-4 п. діагностичних критеріїв (табл. 1).
 
Розшарування аорти було виявлено у всіх прооперованих хворих.

У не оперованих хворих

- середній діаметр аорти на рівні синусів Вальсальви склав 4,14±1,48 см,
- показник Z-score – 2,78±3,54. Z-score ≥2 було виявлено у 4 (36,4%) не оперованих хворих.

Тобто критерій діагностики Z-score ≥2 або розшарування аорти був виявлений у 37 (84,1%) хворих, причому у хворих без родинної історії – у 22 (91,7%), а у хворих з родинною історією – у 15 (75,0%) (табл. 3).

Таблиця 3
 
Розподіл критеріїв діагностики у хворих на синдром Марфана за наявністю чи відсутністю родинної історії


№ п/п
Критерій
Хворі без родинної історії (n=24)
Хворі з родинною історією      
(n=20)
Загалом (n=44)
1.
Діаметр аорти на рівні синусів Вальсальви (Z-score ≥2) або розшарування аорти
22 (91,7%)
15 (75,0%)
37 (84,1)%
2.
Ектопія кришталика
2 (8,3%)
7 (35,0%)
9 (20,5)%
3.
Системна оцінка (≥7 балів)
13 (54,2%)
15 (75,0%)
28 (63,6)%


Системна оцінка була позитивною у 28 (63,6%) хворих, причому більшість хворих 15 (75%) була з родинною історією.

Середній показник системної оцінки склав 8,02±3,57.
 
 

Автор: Жураєв Р.К., Ольхова О.В.


<<<

Нове в хворобах

Нове в словничку


Словничок термінів

УсіАБВГҐДЕЄЖЗІЇЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЩЮЯ

Групи генетичних хворіб

Хвороби обміну білків    Аутосомно-домінантні хвороби    Аутосомно-рецесивні хвороби    Захворювання щеплені з Х хромосомою    Полігенні хвороби    Хвороби обміну вуглеводів    Хвороби обміну ліпідів    Хромосомні синдроми